Naam hond

Uw voornaam

Uw achternaam

Straatnaam/huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Uw Email

Geboortedatum

Via wat / wie bent u bij ons terecht gekomen?

Hoe ziet uw gezinssituatie eruit?

Leeftijd kinderen

Werkuren per week :

Uren per dag:

Heeft u al eerder een hond gehad, zo ja hoe lang?

Waar verblijft de hond tijdens uw afwezigheid

Hoeveel uur is de hond per dag alleen

Waar slaapt de hond

Hoe vaak laat u de hond uit

Heeft u of een van uw gezinsleden een allergie voor dieren

Waar verblijft uw dier tijdens uw vakantie

Type woning

Moet de hond met de lift of trap

Heeft u een tuin of balkon. Zoja, is deze goed afgesloten?

Maakt u gebruik van een bench

Uren per dag

Zijn er andere dieren aanwezig

Soort/ Aantal

Gesteriliseerd/Gecastreerd

Bent u bereid de bijdrage voor de gemaakte kosten te betalen? Voor honden jonger dan 10 jaar € 500,- . Voor honden ouder dan 10 jaar, € 375,- Bent u bereid de bijdrage voor de gemaakte kosten te betalen? Voor honden jonger dan 10 jaar € 500,- . Voor honden ouder dan 10 jaar, € 375,- Ja Nee

Bent u bereid bij problemen een gedragsdeskundige te raadplegen? Bent u bereid bij problemen een gedragsdeskundige te raadplegen? Ja Nee

Bent u zich er van bewust dat u een hond red en voor medische kosten kan komen te staan? Bent u zich er van bewust dat u een hond red en voor medische kosten kan komen te staan? Ja Nee

Wat zijn de gegevens van uw dierenarts?

Bent u het ermee eens dat u de hond de eerste 2 maanden verplicht dubbel moet aanlijnen en u de heupband gebruikt, en er geen andere tuigjes en lijnen gebruikt mogen worden dan die bij de hond worden meegegeven? Bent u het ermee eens dat u de hond de eerste 2 maanden verplicht dubbel moet aanlijnen en u de heupband gebruikt, en er geen andere tuigjes en lijnen gebruikt mogen worden dan die bij de hond worden meegegeven? Ja Nee

Indien de hond niet langer bij u kan blijven zullen wij er alles aan doen om een oplossing te vinden samen met u. Bent u zich ervan bewust dat wij niet altijd direct een gastgezin vrij hebben? Indien de hond niet langer bij u kan blijven zullen wij er alles aan doen om een oplossing te vinden samen met u. Bent u zich ervan bewust dat wij niet altijd direct een gastgezin vrij hebben? Ja Nee

Waar gaat de hond heen als u er zelf niet meer voor kunt zorgen? Denk daarbij aan ziekte, ander werk, scheiding, baby etc