Opvanggezin

Naam

Geboortedatum

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Email

Via wat / wie bent u bij ons terecht gekomen?

Hoe woont u (flat, rijtjeshuis, etc)

Hoe ziet uw gezinssituatie eruit:

Werkt u (zo ja, welke dagen en tijden)

Heeft u kinderen (hoeveel, leeftijd, etc)

Heeft u huisdieren (zo ja, welke en hoeveel) :

Heeft u ervaring als opvanggezin (zo ja, welke stichting of organisatie)

Voorkeur voor een reu of een teef Voorkeur voor een reu of een teef Reu Teef Geen voorkeur

Voorkeur voor een kleine, middel of grote Voorkeur voor een kleine, middel of grote Klein Midden Groot Mag allemaal

Heeft u genoeg tijd voor de socialisatie van de hond

Waar zal de hond verblijven als u er niet bent

Bent u in staat om foto's en informatie over de hond te mailen Bent u in staat om foto's en informatie over de hond te mailen Ja Nee

Vind u het goed als mogelijke adoptanten bij u thuis komen kijken Vind u het goed als mogelijke adoptanten bij u thuis komen kijken Ja Nee

Hoe staat u tegenover het feit dat u verantwoording af moet leggen en niet zelf kan beslissen over medische ingrepen, adoptie, etc Hoe staat u tegenover het feit dat u verantwoording af moet leggen en niet zelf kan beslissen over medische ingrepen, adoptie, etc Ja Nee

Bent u zich er van bewust dat afscheid nemen emotioneel kan zijn Bent u zich er van bewust dat afscheid nemen emotioneel kan zijn Ja Nee

Bent u bereid om de hond op te halen op een aankomstplek indien van toepassing of bij het gastgezin waar de hond verblijft Bent u bereid om de hond op te halen op een aankomstplek indien van toepassing of bij het gastgezin waar de hond verblijft Ja Nee

Gaat u ermee akkoord om de opvanghond naar een ander opvangadres te brengen mocht het bij u thuis niet goed gaan Gaat u ermee akkoord om de opvanghond naar een ander opvangadres te brengen mocht het bij u thuis niet goed gaan Ja Nee

Uw opmerkingen en/of vragen

Heeft u een aansprakelijkheid/WA verzekering? Heeft u een aansprakelijkheid/WA verzekering? Ja Nee